As Melhores Práticas Para a COVID-19 com a Terapia de Alta Velocidade Vapotherm

As últimas semanas demonstraram ser uma curva de aprendizado acentuada para a gestão dos sintomas respiratórios da COVID-19. Eis aqui uma lista curta das melhores práticas para a terapia de alta velocidade Vapotherm.

Lembre-se: Não há necessidade de entubar todos os pacientes

Quando a COVID-19 surgiu, o curso inicial da gestão dos sintomas em muitos lugares foi a entubação precoce. Como agora sabemos que os pacientes com COVID-19 não reagem muito bem com os ventiladores,1,2 o consenso clínico mudou para tentar primeiro oferecer suporte com modelos não invasivos, desde que os pacientes não necessitem de entubação imediata. A maioria das organizações em todo o mundo, incluindo a CDC e a OMS, solicita ensaios monitorados com modelos de alto fluxo, que incluem a terapia de alta velocidade Vapotherm.

Gattinoni e colegas identificaram dois fenótipos que poderiam ajudar os médicos a decidir que pacientes podem precisar de entubação imediata (20-30%) e quais poderiam ser tratados com sucesso com o suporte não invasivo (70-80%).3 A tabela 1 dá um resumo dos fenótipos.

Tabela 1. COVID-19 Fenótipos.

Redução do risco de transmissão aos profissionais de saúde

Todos os procedimentos que manipulam as vias aéreas são, de alguma forma, procedimentos geradores de aerossóis (PGA). Entretanto, nem todo PGA apresenta o mesmo risco de transmissão. Os procedimentos associados à entubação estão entre aqueles de maior risco, enquanto que os modelos de alto fluxo oferecem alguns dos menores riscos.4

Diversas diretrizes clínicas de gestão da COVID-19, incluindo as da Society of Critical Care Medicine (SCCM)5 e da Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS),6 não recomendam o uso rotineiro da ventilação não invasiva por pressão positiva (VNIPP). A principal preocupação por trás dessa recomendação é que a VNIPP pode apresentar um risco de transmissão maior (especialmente quando a máscara não estiver bem ajustada) do que as modalidades de alto fluxo.

Embora a terapia de alta velocidade seja uma modalidade de VNI sem o uso de máscara e tenha uma eficácia similar à da VNIPP, neste contexto da PGA e de risco de transmissão, é mais comparável aos dispositivos padrões de alto fluxo. Devido à sua interface de cânula e mecanismo de ação de alta velocidade (não baseada em pressão) apresenta um risco relativamente baixo de transmissão nosocomial.

No entanto, os profissionais de saúde devem usar EPI adequado e, quando possível, usar salas de pressão negativa ao tratar pacientes com COVID-19 com terapia de alta velocidade. Além da orientação padrão do EPI, a modelagem computacional da HVNI mostra que o uso de uma máscara cirúrgica simples sobre a cânula da HVNI reduz bastante a dispersão de partículas potencialmente infecciosas.7 A redução é comparável à dispersão observada em pacientes que respiram normalmente usando uma máscara cirúrgica. A Figura 1 mostra um mapa da velocidade do tratamento com a terapia Vapotherm com uma máscara cirúrgica em comparação com a respiração sem tratamento usando uma máscara.


Figura 1: Dispersão de partículas durante a respiração com máscara (esquerda) e durante a terapia HVNI com máscara (direita)

Como a terapia de alta velocidade é uma VNI sem máscara, pode ser uma ferramenta atraente para os pacientes que exigem suporte ventilatório além do suporte de oxigenação, como os pacientes com exacerbação da DPOC.

Os benefícios da umidificação

As vias aéreas exigem aproximadamente 100% de umidificação relativa do gás inalado para funcionar de forma eficaz.8 A terapia de alta velocidade foi projetada para gerar vapor de grau médico no nível ideal e fornecê-lo ao paciente de maneira energeticamente estável. Isso pode ser especialmente benéfico aos pacientes com COVID-19 pois as recomendações atuais para o procedimento exigem a restrição de fluidos sob certas condições5, algo que poderia ser ainda mais problemático em relação à capacidade do paciente de aquecer e umidificar suas vias aéreas.

Conservação do oxigênio

Alguns hospitais estão preocupados com a falta de oxigênio, enquanto eles tentam atender às demandas de pacientes com COVID-19 hipoxêmicos. À medida que você desenvolve um plano para a gestão de recursos, é relevante entender que a terapia com Vapotherm libera o espaço morto das vias aéreas mais rapidamente do que as cânulas de diâmetro grande da HFNC convencional.9 Devido a essa liberação mais rápida, a terapia de alta velocidade é clinicamente eficaz abaixo de 40 L/min. Geralmente, a HFNC padrão exige fluxos muito mais altos para obter uma liberação mais lenta, uma distinção significativa se houver uma preocupação com a conservação de oxigênio.

O uso da terapia de alta velocidade Vapotherm para suporte pós-extubação

É inevitável que alguns pacientes com COVID-19 tenham que ser entubados. A terapia de alta velocidade pode ser uma opção atraente a ser considerada para o suporte respiratório pós-extubação. Thille e colegas descobriram que o sucesso da extubação é maior quando é usada uma combinação de HFNC e VNIPP.10

Devido à interface confortável e sem máscara, os pacientes podem comer, beber, conversar e tomar medicamentos orais, além de receberem suporte ventilatório comparável à da NIPPV.11,12 Essa terapia confortável, mas eficaz, poderia ser uma opção atraente para o suporte respiratório pós-extubação, tanto para pacientes com COVID-19 como outros.

Referências

1. Yang X Yu Y Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020; (publicado on-line em 24 de fevereiro.) https://doi.org/10.1016/S2213-600(20)30079-5
2. Zhou F Yu T Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; (publicado on-line em 9 de março.) https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
3. Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020) Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
4. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J (2012) Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE 7(4): e35797. doi:10.1371/journal.pone.0035797
5. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Critical care medicine. 2020;PREPUBLICATION.
6. The Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS). COVID-19 Guidelines. Version 1. 16 de março de 2020. https://www.anzics.com.au/wp-content/uploads/2020/03/ANZICS-COVID-19-Guidelines-Version-1.pdf
7. Leonard S, Atwood CW Jr, Walsh BK, DeBellis RJ, Dungan GC, Strasser W, Whittle JS, Preliminary Findings of Control of Dispersion of Aerosols and Droplets during High Velocity Nasal Insufflation Therapy Using a Simple Surgical Mask: Implications for High Flow Nasal Cannula, CHEST (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.043.
8. Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Critical care medicine. 1996;24(11):1920-1929.
9. Miller TL, Saberi B, Saberi S (2016) Computational Fluid Dynamics Modeling of Extrathoracic Airway Flush: Evaluation of High Flow Nasal Cannula Design Elements. J Pulm Respir Med 6:376. doi: 10.4172/2161-105X.1000376. (Bench, Prospective, Not Randomized) https://www.omicsonline.org/open-access/computational-fluid-dynamics-modeling-of-extrathoracic-airway-flush-evaluation-of-high-flow-nasal-cannula-design-elements-2161-105X-1000376.php?aid=81462
10. Thille, A.W. et al. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Oct 2;322(15):1465-1475. doi: 10.1001/jama.2019.14901.
11. Doshi, Pratik et al. High-Velocity Nasal Insufflation in the Treatment of Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine, 2018. Publicado on-line antes da impressão. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29310868
12. Doshi, P. et al. The ventilatory effect of high velocity nasal insufflation compared to noninvasive positive-pressure ventilation in the treatment of hypercapneic respiratory failure: A subgroup analysis. Heart & Lung 000 (2020) 16. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.03.008
2020-06-03T13:06:54-04:00May 5|Vapotherm Blog|