Procedimentos Geradores de Aerossóis – Considerações Para Tratamento no COVID-19

Com a pandemia de COVID-19 em andamento, os clínicos têm levantado preocupações sobre os procedimentos de geração de aerossóis (PGAs) no decorrer do tratamento do paciente. Como a doença se espalha por gotículas1, os PGAs podem expor os profissionais de saúde a um maior risco de transmissão nosocomial.

Devemos evitar PGAs?

Uma recente publicação da Lancet Respiratory Medicine por Cheung et al. Concluiu o seguinte:

Um experimento com um manequim mostrou que a VNIPP ou CNAF, quando bem aplicada com um ajuste ideal, leva apenas à dispersão mínima do ar expirado. No entanto, os modelos e modos específicos de VNIPP e CNAF testados no estudo não são universalmente usados ​​em todos os hospitais. Portanto, para evitar confusão e possíveis danos, não recomendamos o uso de VNIPP ou CNAF até que o paciente seja liberado do COVID-19… Recomendamos que a intubação endotraqueal seja feita por um especialista especializado no procedimento.2

Embora essa publicação exija intubação, ela mesma deixa claro que há evidências de geração mínima de aerossóis ao usar ventilação não invasiva ou modalidades de alto fluxo.

O que as diretrizes da organização médica e de saúde recomendam?

Tanto o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) quanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) listam a VNIPP e a CNAF/HVNI entre as opções de tratamento para os casos COVID-19. Eles também recomendam que sejam tomadas precauções, como o uso de EPIs apropriados (como um máscaras N-95 e luvas, entre outros).

De acordo com as Diretrizes de Gerenciamento Clínico da OMS: “Publicações recentes sugerem que sistemas mais recentes de CNAF e VNIPP com bom ajuste de interface não criam dispersão generalizada do ar expirado e, portanto, devem estar associados ao baixo risco de transmissões pelo ar”.3,4,5,6

A Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM) recomenda especificamente oxigênio de alto fluxo como terapia de linha de frente sobre o uso de VNIPP para pacientes que não necessitam de intubação. Suas diretrizes afirmam: “os pacientes podem achar o CNAF mais confortável que o VNIPP. Dada a evidência de uma diminuição do risco de intubação com CNAF em comparação com o VNIPP na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e estudos sugerindo que o VNIPP pode ter um risco maior de infecção nosocomial de profissionais de saúde, sugerimos o CNAF ao invés da VNIPP.”7

Além disso, estudos recentes de modelagem computacional de dinâmica de fluidos mostram que é possível reduzir substancialmente a dispersão de partículas com HVNI através do uso de uma máscara cirúrgica simples.

Nem todos os PGAs são iguais

Todas as intervenções de suporte respiratório são PGAs. O ato de alterar as vias aéreas ou sua função de alguma forma tem o risco de gerar gotículas potencialmente infecciosas. No entanto, nem todos os PGAs apresentam o mesmo nível de risco.

Em uma revisão sistemática do risco de transmissão de infecções respiratórias agudas por procedimentos de geração de aerossóis, Tran e colegas descobriram que o risco de transmissão pelo alto fluxo não era significativo, quando comparado ao risco aumentado significativo associado à intubação traqueal, ventilação não invasiva por pressão positiva, traqueostomia e ventilação manual.8 A tabela 1 mostra alguns achados selecionados da meta análise de Tran et al.Tabela 1: Procedimentos em aerossol como fatores de risco da transmissão da SARS. Adaptado de Tran K et al. Veja a tabela completa original aqui.

Torna-se claro que o oxigênio de alto fluxo pode ter um risco menor de transmissão da SARS do que qualquer um dos procedimentos associados à intubação.

Principais pontos

HVNI, VNIPP e alto fluxo são ferramentas recomendadas para o tratamento dos sintomas do COVID-19. Os profissionais de saúde devem estar cientes de quais PGAs apresentam maior risco de infecção hospitalar e devem tomar as devidas precauções. Uma consideração adicional pode ser a de avaliar as vantagens de cada modalidade na abordagem, dando foco à apena uma. Por exemplo, o HVNI apresenta baixo risco de transmissão e pode fornecer suporte ventilatório e oxigenação sem máscara para pacientes com respiração espontânea.

Referências

1. Relatório da Missão Conjunta OMS-China sobre Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19). 2020.
2. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Segurança do pessoal durante o gerenciamento emergencial das vias aéreas para o COVID-19 em Hong Kong. Lancet Respir Med. 2020.
3. Gerenciamento clínico de infecção respiratória aguda grave quando houver suspeita de infecção por coronavírus (2019-nCoV): Guia Provisório, Página 6 13 de março de 2020.
4. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparação de cânula nasal de alto fluxo versus máscara facial de oxigênio para pacientes com pneumonia bacteriana ambiental, um ensaio clínico randomizado cruzado. J Hosp Infect 2019: 101: 84-87.
5. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Dispersão do ar expirado durante terapia de cânula nasal de alto fluxo versus CPAP por diferentes máscaras, Eur Respir J 2019,53.
6. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al., Dispersão do ar expirado durante o uso não invasivo de capacetes e máscara facial total. Chest 2015: 147: 1336-43.
7. Alhazzani, W. et al. Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes para o Tratamento de Adultos Críticos com Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19). Publicado pela primeira vez em março de 2020 em https://www.sccm.org/disaster. Último acesso em 23 de março de 2020.
8. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J (2012) Procedimentos de geração de aerossóis e risco de transmissão de infecções respiratórias agudas para profissionais de saúde: uma revisão sistemática. PLoS ONE 7 (4): e35797. doi: 10.1371 / journal.pone.0035797
2020-04-24T12:33:12-04:00Mar 25|Vapotherm Blog|