Qual é a Diferença Entre a Tecnologia Hi-VNI™ e a Cânula Nasal de Alto Fluxo na UTIN? Os Oito Estudos Clínicos Para Ler

A tecnologia Hi-VNI frequentemente se confunde com produtos de oxigênio de alto fluxo, também conhecidos como Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF). Muitos estudos não diferenciam os dois, embora isso esteja mudando lentamente no campo da medicina, pois evidências randomizadas de estudos controlados mostraram que a tecnologia Hi-VNI obteve resultados comparáveis ​​à Ventilação com Pressão Positiva Não Invasiva (VNIPP) ao tratar pacientes adultos do departamento de emergência em desconforto respiratório indiferenciado.1 Ele também está mudando lentamente com a criação pela FDA de um novo código de produto para o Precision Flow Hi-VNI™, colocando a tecnologia em uma categoria diferente do conhecido alto fluxo.

Dadas as diferenças entre essas tecnologias, é importante entender os usos clínicos e os limites de cada uma para a população neonatal. Aqui estão seis estudos que coletivamente esclareceram o consenso entre neonatologistas, como tecnologia Hi-VNI e CNAF se comparam à VNIPP ao avaliar o suporte pós-extubação, suporte primário para Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), bem como segurança e eficácia. Embora os estudos confundam a tecnologia Hi-VNI com CNAF em nome, a maioria foi realizada com um ou outro, como indicado entre parênteses.

Consenso
1: Abordagem por consenso sobre a terapia nasal de alto fluxo em neonatos2

Yoder e seus colegas publicaram este estudo de abordagem Delphi prospectivo e modificado em março de 2017 no Journal of Perinatology.

Resultados: Sete pesquisadores clínicos internacionais, cuja experiência coletiva em tecnologia Hi-VNI e CNAF foi há mais de 70 anos, foram solicitados a preencher tabelas abordando múltiplos aspectos do uso da CNAF em recém-nascidos. Neste caso, o termo “CNAF” é usado de forma intercambiável para a tecnologia Hi-VNI e CNAF.

Todos pesquisadores clínicos concluíram cada ponto dos dados solicitados. Embora nenhum consenso tenha sido alcançado em relação à descontinuação da HFNC, a concordância foi alcançada em muitas outras áreas de consulta, incluindo que a oclusão da narina preferida não é maior do que 50%, a vazão máxima é de 8 l/min e a necessidade de adequada aquecimento (34-37 graus Celsius) e umidade (100% umidade relativa) entre outros. Embora não seja unânime, também se chegou a um consenso de que a CAF é usada como terapia primária para a SDR neonatal.

Suporte Pós-Extubação
2: Ensaio Clínico Controlado Randomizado para Comparar Cânulas Nasais de Alto Fluxo aquecido e umidificado com a Pressão Positiva Contínua Nasal Pós Extubação em Bebês Prematuros (Realizado com a tecnologia Hi-VNI)3

Collins e colaboradores publicaram este estudo prospectivo, randomizado e controlado em maio de 2013 no Journal of Pediatrics.

Resultados: Entre 132 prematuros extubados da ventilação mecânica, as taxas de falha de extubação foram estatisticamente semelhantes para as duas modalidades com 34% das crianças recebendo pressão nasal positiva contínua nas vias aéreas (22 de 65) e 22% das crianças recebendo tecnologia Hi-VNI (15 de 67) com falha na terapia de pós-extubação. Os resultados sugerem que a tecnologia Hi-VNI é uma alternativa viável ao NCPAP para apoiar a pós-extubação de bebês prematuros.

3: Cânulas Nasais de Alto Fluxo em Bebês Muito Pré-termo após a Extubação (Realizado amplamente com F&P e alguns com a tecnologia Hi-VNI)4

Manley e seus colegas publicaram um estudo multicêntrico randomizado de não inferioridade em outubro de 2013 no New England Journal of Medicine.

Resultados: 303 bebês prematuros foram randomizados para a modalidade CNAF (152) ou CPAP (151). A taxa de falha do tratamento pós-extubação na CNAF/tecnologia Hi-VNI foi de 34% (52 de 152) e 26% no CPAP (39 de 151) (diferença de risco, 8,4 pontos percentuais; intervalo de confiança de 95%, -1,9 a 18,7). A margem de não inferioridade foi de 20% e os resultados mostraram que a CNAF/tecnologia Hi-VNI não é inferior ao CPAP para suporte pós-extubação em bebês prematuros.

Suporte Primário Para RDS
4: Cânula Nasal de Alto Fluxo Aquecido e Umidificado vs. Pressão Nasal Positiva Contínua Nasal para Síndrome da Angústia Respiratória da Prematuridade Um Ensaio de Não inferioridade Clínica randomizado (Conduzido com a tecnologia Hi-VNI)5

Lavizzari e colaboradores publicaram este ensaio aleatório monocêntrico de não inferioridade em agosto de 2016 no JAMA Pediatrics.

Resultados: De 316 crianças, 158 foram randomizados para o grupo tecnologia Hi-VNI e 158 para NCPAP ou BiPAP. 10,8% do grupo tecnologia Hi-VNI falhou em 72 horas e foi transferido para a ventilação mecânica, enquanto 9,5% do grupo NCPAP / BiPAP o fizeram (P = 0,71). A margem de não inferioridade foi de 10% e os resultados dos desfechos primários constataram que a tecnologia Hi-VNI não é inferior à NCPAP ou BiPAP para fins de suporte primário de lactentes com SDR.

5: Terapia Nasal de Alto Fluxo para Suporte Respiratório Primário em Bebês Prematuros (Realizado em grande parte com F&P [272 pacientes] e uma minoria da tecnologia Hi-VNI [6 pacientes])6

Roberts e colegas publicaram os resultados deste estudo multicêntrico, randomizado de não inferioridade em setembro de 2016 no New England Journal of Medicine. É importante observar que o estudo foi interrompido pelo Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados quando ficou aparente que os resultados não atenderiam à não inferioridade. Para mais informações sobre este e outros ensaios, você pode ler este blog.

Resultados: Dos 564 prematuros que foram estudados antes da interrupção, 278 (49%) foram designados para o grupo CNAF e 286 (51%) para o grupo NCPAP. 71 (25,5%) bebês do grupo de alto fluxo falharam no tratamento e tiveram que ser transferidos para ventilação mecânica, enquanto 38 (13,3%) crianças falharam no grupo NCPAP (diferença de risco, 12,3%; IC 95%, 5,8 a 18,7; P <0,001). A margem de não inferioridade foi de 10% e os resultados mostraram que a HFNC não é uma alternativa viável ao NCPAP, já que a falha do tratamento dessa modalidade foi significativamente maior que a da NCPAP.

6: Terapia Nasal de Alto Fluxo para Recém-Nascidos em Berçários de Cuidados Especiais (Conduzido com F&P)7

Manley e seus colegas publicaram este ensaio randomizado, multicêntrico de não inferioridade em maio de 2019 no New England Journal of Medicine.

Resultados: Dos 754 recém-nascidos com problemas respiratórios, 381 foram randomizados para o grupo CNAF e 373 para o grupo CPAP. 78 (20,5%) das crianças na CNAF falharam no tratamento dentro de 72 horas, enquanto 38 (10,2%) falharam no grupo do CPAP. O desfecho primário foi a avaliação da taxa de falha que requiriu intervenção, que no caso do grupo CNAF consistia na intubação ou no resgate pelo CPAP. O estudo foi um desenho de não inferioridade e os autores descobriram que a CNAF não é não-inferior ao CPAP como suporte primário de neonatos com problemas respiratórios.

A Tabela 1 abaixo resume o padrão que esses quatro estudos indicam – a saber, que há uma diferença nos resultados do estudo ao comparar a CNAF com o VNIPP dependendo se a CNAF se refere a produtos de oxigênio de alto fluxo ou à tecnologia Hi-VNI. A tecnologia Hi-VNI produz resultados consistentemente melhores quando se olha para suporte pós-extubação, bem como suporte primário para SDR.

Tabela 1: Resumo dos Estudos realizados com a Tecnologia Hi-VNI vs. Outros CNAF

Neonatal Summary Matrix

Segurança e Eficácia
7: Segurança e Resultados a Longo Prazo com Terapia de Cânula Nasal de Alto Fluxo em Neonatologia: Um Estudo de Coorte Retrospectiva Grande (Conduzido com a tecnologia Hi-VNI)8

McQueen e colaboradores publicaram essa análise retrospectiva multicêntrica em julho de 2015 no Journal of Pulmonary Respiratory Medicine.

Resultados: O estudo analisou cinco centros usando tecnologia Hi-VNI para suporte primário de bebês prematuros e comparou seus dados de resultados com o banco de dados Vermont Oxford Network (VON) – o maior banco de dados sobre resultados neonatais. 69% de todas as crianças nos centros VON médios foram tratados com NCPAP enquanto 73% das crianças nos cinco centros receberam tratamento com tecnologia Hi-VNI. Não houve diferença significativa nas características dos pacientes entre os dois tipos de centros. Os resultados sugerem que a tecnologia Hi-VNI é uma ferramenta eficaz e apoia que é uma ferramenta segura para o manejo respiratório de rotina de bebês prematuros.

8: Terapia Nasal de Alto Fluxo como Suporte Respiratório Primário para Bebês Prematuros sem a Necessidade de Resgate com Pressão Positiva Contínua Nas Vias Aérea Por Via Nasal (Conduzido com Tecnologia HI-VNI)9

Zivanovic e colaboradores publicaram essa análise multicêntrica e retrospectiva em 2019 em Neonatologia.

Resultados: O estudo analisou os resultados das estratégias de suporte respiratório em 381 bebês prematuros com SDR em duas UTINs terciárias. Todas as crianças foram estabilizadas na sala de parto usando o nCPAP e, em seguida, fizeram a transição para a tecnologia Hi-VNI para suporte respiratório primário. Não houve diferenças significativas nas características dos pacientes entre os centros. Os desfechos do estudo mostraram que o uso da tecnologia Hi-VNI como suporte respiratório primário para neonatos prematuros sem o uso de nCPAP como tratamento de resgate resultou em taxas de intubação de 12,8%, o que é comparável aos dados publicados.

Referencias

1. Doshi, Pratik et al. High-Velocity Nasal Insufflation in the Treatment of Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine, 2018. Published online ahead of print. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29310868
2. Collins C, Holberton J, Barfield C, Davis P. “A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants.” J Pediatrics. 2013 May; 162: 949-54.
3. Manley, Brett J., M.B., B.S., Louise S. Owen, M.D., Lex W. Doyle, M.D., Chad C. Andersen, M.B., B.S., David W. Cartwright, M.B., B.S., Margo A. Pritchard, Ph.D., Susan M. Donath, M.A., and Peter G. Davis, M.D. “High-Flow Nasal Cannulae in Very Preterm Infants after Extubation.” New England Journal of Medicine. October 10, 2013. 1425-1433.
4. Lavizarri A, Colnaghi M, Ciuffini F, Veneroni C, Musumeci S, Cortinovis I, Mosca F. “Heated, humidified high-flow nasal cannula vs nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome of prematurity – a randomized clinical noninferiority trial.” JAMA Pediatr. 2016 Aug 8.
5. Roberts, Calum T., M.B., Ch.B., Louise S. Owen, M.D., Brett J. Manley, Ph.D., Dag H. Frøisland, Ph.D., Susan M. Donath, M.A., Kim M. Dalziel, Ph.D., Margo A. Pritchard, Ph.D., David W. Cartwright, M.B., B.S., Clare L. Collins, M.D., Atul Malhotra, M.D., and Peter G. Davis, M.D. for the HIPSTER Trial Investigators. “Nasal High-Flow Therapy for Primary Respiratory Support in Preterm Infants.” New England Journal of Medicine. September 22, 2016; 375:1142-1151.
6. Manley, Brett J., et al. Nasal High-Flow Therapy for Newborn Infants in Special Care Nurseries. N Engl J Med 2019; 380:2031-2040. DOI: 10.1056/NEJMoa1812077
7. Yoder BA, B Manley, C Collins, K Ives, A Kugelman, A Lavizzari, and M McQueen. “Consensus approach to nasal high-flow therapy in neonates.” Journal of Perinatology (2017) 00, 1–5.
8. McQueen M, Rojas J, Sun Shyan, Tero R, Ives K, Bednarek F, Owens L, Dysart K, Dungan G, Shaffer T, Miller T. “Safety and long term outcomes with high flow nasal cannula therapy in neonatology: a large retrospective cohort study.” J Pulm Respir Med. 2014 Dec; 4(6): 216.
9. Zivanovic, Sanja et al,. Nasal High-Flow Therapy as Primary Respiratory Support for Preterm Infants without the Need for Rescue with Nasal Continuous Positive Airway Pressure. Neonatology 2019;115:175–181.DOI: 10.1159/000492930
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