Quanto as Lesões por Pressão Adquiridas Pela VNIPP Estão Custando ao Seu Hospital?

Por Jeanne Pettinichi, MSN, RN, CPN, CPEN
Enfermeira Clínica Educadora Vapotherm®

As opiniões e ideias apresentadas neste artigo do blog são exclusivas do autor e o conteúdo não se destina a servir como orientação médica. O Vapotherm não pratica medicina nem presta serviços médicos. Os profissionais devem consultar as indicações completas para uso e instruções de operação de quaisquer produtos aqui mencionados antes de prescrevê-los.

Introdução
As lesões por pressão adquiridas no hospital (HAPI, na sigla em inglês), também conhecidas como úlceras de pressão, costumam ser eventos dispendiosos, mas evitáveis. Para entender o impacto da HAPI da ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) em sua organização e desenvolver estratégias efetivas para redução de lesões por pressão, é importante entender como uma lesão por pressão é definida e classificada, quais estágios de lesões por pressão não podem ser reembolsados, como esses tipos de lesões ocorrem e sua frequência.

Definição de uma lesão por pressão
Segundo o Painel Consultivo Nacional de Úlcera por Pressão (NPUAP), a principal autoridade científica em prevenção e tratamento de lesões por pressão nos Estados Unidos, “uma lesão por pressão é um dano localizado na pele e tecido mole subjacente geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionado a um dispositivo médico ou outro dispositivo.” A lesão por pressão pode se apresentar como pele intacta ou úlcera aberta e geralmente ocorre sobre uma proeminência óssea. O Painel Consultivo Nacional de Úlceras de Pressão recentemente alterou a terminologia para “lesão por pressão” da antiga descrição de “úlceras de pressão” como um rótulo mais preciso, uma vez que nem todas as apresentações são úlceras abertas; no entanto, todos podem ser legitimamente classificados como lesões teciduais.1 A lesão pode ocorrer como resultado de pressão sustentada ou intensa ou em combinação com a força de cisalhamento encontrada entre indivíduos acamados, cadeirantes ou usando um dispositivo médico.2 Lesões por pressão, no entanto, podem ocorrer em indivíduos de todas as idades. A lesão por pressão profunda (LPP) é um tipo avançado de lesão por pressão descrita como uma área localizada de pele não branqueada, profundamente descolorida, intacta ou não intacta causada por pressão ou lesão relacionada à força de cisalhamento na interface do músculo e osso subjacentes.1 As alterações iniciais do tecido relacionadas à LPP podem se desenvolver rapidamente. A alta pressão pode causar os primeiros sinais de dano dentro do tecido profundo em minutos e danos subsequentes relacionados à isquemia podem ocorrer em questão de horas.2

O sistema de estadiamento de lesões por pressão é o padrão ouro para classificação de lesões por pressão. A ferida é numericamente classificada como Fase 1 ou 2 ou 3 ou 4, com base no tipo de tecido mais profundo exposto. As seguintes definições são retiradas do NPUAP.1

  • Lesão por Pressão no Estágio 1: Pele intacta com vermelhidão não branqueável de uma área localizada. A área pode ser dolorida, firme, macia, mais quente ou mais fria em comparação com o tecido adjacente.
  • Lesão por Pressão no Estágio 2: Perda de espessura parcial da pele com derme exposta. O leito da ferida é viável, rosa ou vermelho, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha cheia de soro, intacta ou rompida. Essas lesões geralmente resultam de microclima adverso e cisalhamento na pele sobre a pelve e cisalhamento no calcanhar. Este estágio não deve ser usado para descrever os danos à pele associados à umidade, incluindo ferimentos na pele relacionados a adesivos médicos.
  • Lesão por Pressão no Estágio 3: Perda de espessura total de pele em que a gordura subcutânea pode estar visível; no entanto, osso, tendão ou músculos não estão expostos. A profundidade de uma lesão por pressão de estágio 3 varia de acordo com a localização anatômica. As úlceras de pressão de estágio 3 podem ser superficiais, particularmente em áreas que não possuem tecido subcutâneo, como a ponte do nariz, orelha, região occipital e maléolos.
  • Lesão por Pressão no Estágio 4: Perda de espessura total de pele e tecido com exposição ou diretamente palpável com osso, tendão, cartilagem ou músculo exposto na úlcera. A profundidade de uma lesão por pressão de estágio 4 varia de acordo com a localização anatômica. A ponte do nariz, do ouvido, do occipício e do maléolo não tem tecido subcutâneo e essas úlceras podem ser superficiais. Áreas com falta de camadas de gordura subcutânea fazem com que a progressão de úlceras de pressão do Estágio 2 para o Estágio 3 ou 4 seja uma preocupação.3

Estágios de lesões por pressão considerados “nunca eventos” pelo CMS
Uma Lesão por Pressão Adquirida em Hospitais (HAPI) é uma nova lesão por pressão que se desenvolveu após a admissão na instituição. Em outubro de 2008, o Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) instituiu uma política para reter o reembolso a hospitais de tratamento intensivo pelos custos do tratamento de condições adquiridas em hospitais, incluindo ferimentos por pressão. As lesões por pressão no estágio 3 (perda total da pele) e no estágio 4 (perda total da pele e perda do tecido) são consideradas “nunca eventos” e incluídas na lista de categorias de condições adquiridas do hospital não reembolsável pelo CMS.4 A mudança para colocar a responsabilidade dos ferimentos por pressão adquiridos no hospital no hospital proporciona maior incentivo para os hospitais identificarem pacientes em risco e implementarem medidas preventivas. Além disso, a Comissão Mista considera o desenvolvimento de lesões por pressão de Estágio 3 e Estágio 4 durante a hospitalização como um evento de segurança do paciente que poderia ser um evento sentinela.5

Vale ressaltar que as lesões no estágio 2 foram a maioria das úlceras de máscara facial em um estudo de Visscher et al, (2015). Esse achado produz uma preocupação maior, já que as úlceras relacionadas ao dispositivo de estágio 2 têm uma tendência maior a progredir para o estágio 3 e 4, em comparação com úlceras de pressão causadas por outros fatores.6

Lesões por pressão adquiridas no hospital do NIPPV6

NIPPV Injury

Fig. 1: Lesão do estágio 2 na testa que se desenvolveu durante 1 noite de uso de Máscara de VNIPP

NIPPV pressure injury

Fig. 2: Ferimento por pressão no estágio 2 na ponte nasal

NIPPV pressure injury

Fig. 3: Lesão por pressão de estágio 3 na ponte nasal

Custo hospitalar por incidência de lesão por pressão
O tratamento de lesões por pressão é caro para o hospital. De acordo com a Agência de Pesquisa e Qualidade da Saúde (AHRQ), 2,5 milhões de pacientes por ano são afetados por ferimentos por pressão, com um custo financeiro que varia de US $ 9,1 a US $ 11,6 bilhões por ano nos EUA.7 O custo individual do atendimento ao paciente varia de US $ 20.900 a US $ 151.700 por lesão por pressão. A Medicare estimou em 2007 que cada úlcera de pressão acrescentava US $ 43.180 em custos para uma internação hospitalar.2 Além disso, 17.000 ações judiciais são relacionadas a lesões por pressão; a segunda reivindicação mais comum após a morte injusta.7

A maioria das lesões por pressão é evitável. Uma Lesão por Pressão Adquirida no Hospital pode resultar em hospitalizações prolongadas, internações desnecessárias subsequentes e aumento da utilização de recursos hospitalares, tanto no cuidado de enfermagem quanto no uso de equipamentos, contribuindo para o ônus financeiro da organização.7

Onde e como as úlceras de pressão ocorrem com a VNIPP
A seleção e o ajuste adequados da interface da VNIPP são fundamentais na redução de HAPIs. Não existe uma máscara de interface universalmente ideal para a VNIPP. Vários fatores influenciam a escolha da interface, incluindo a avaliação dos modos ventilatórios, o tipo de insuficiência respiratória e uma avaliação completa do paciente por equipe médica qualificada para considerar a forma da face, boca e nariz do paciente.8 Padrão respiratório, bem como a preferência do paciente, devem ser considerados.

Uma ampla gama de interfaces está disponível e inclui máscara facial total, máscara oronasal, máscara nasal, cânula nasal e capacetes. Em uma pesquisa internacional recente e em um estudo separado, a interface mais comumente usada em pacientes com insuficiência respiratória aguda é a máscara oronasal e a máscara facial total.3 Múltiplas opções de interface e decisões de requisitos de tamanho adequado são frequentemente necessárias para otimizar os resultados clínicos e minimizar efetivamente a lesão por pressão (Figura 5).

A lesão por pressão é um problema comum relacionado à interface no local de contato da máscara usando a VNIPP.8 Uma lesão por pressão relacionada a um dispositivo médico (MDRPI) resulta de dispositivos utilizados para fins diagnósticos e terapêuticos. As MDRPI’s são relacionadas com o sistema de estadiamento de lesões por pressão NPUAP descrito anteriormente. A lesão resultante da pressão geralmente está de acordo com o padrão ou forma do dispositivo.1 Lesões nas pontes nasais variando de eritema a úlceras abertas são as lesões por pressão mais comuns da VNIPP.9 Lesões da pele também podem aparecer em outras áreas faciais, em particular sobre o osso zigomático.8 Tanto a tolerância quanto a duração da VNIPP são afetadas pelo desenvolvimento de abrasões ou necrose da pele.10

Máscara Facial Completa Máscara Oro-Nasal Máscara Nasal Máscara de Helmut
Tipo Máscara Facial Completa / Total Máscara Oro-Nasal Máscara Nasal Máscara de Helmut
Pontos de Contato Facial Testa, queixo, lado do rosto Testa, ponte de nariz, queixo e bochechas Testa, ponte de nariz, entre nariz e lábio superior, bochechas Sem pontos de contato faciais
Figura 5: Guia de interface para opções da VNIPP. (adaptado Sleepreview Mag Dez 2013)

Frequência de lesões por pressão da VNIPP
As lesões por pressão são comumente associadas a interfaces usadas para facilitar a ventilação não invasiva. A ocorrência de lesões nasais com VNIPP foi relatada em 5-30% e até 50% em alguns estudos para pacientes após apenas algumas horas e quase 100% após 48 horas.10 Seleção da interface apropriada e o ajuste adequado são componentes-chave para o sucesso da VNIPP.8 Fatores que contribuem para as lesões da pressão nasal durante a VNIPP incluem o aperto excessivo das cintas, o volume de ar nas almofadas da máscara e o aumento da pressão inspiratória.11

Em um estudo realizado por Fauroux et al (2005) medindo os efeitos colaterais faciais, uma alta frequência de lesões na pele foi observada em crianças usando VNIPP (48%), incluindo 23% com eritema prolongado e 8% com necrose de pele. Os achados revelaram que a lesão na pele estava relacionada ao uso de uma máscara comercial, com resultados mais favoráveis ​​com uma máscara personalizada. Com um aumento esperado na utilização da VNIPP em cuidados clínicos pediátricos, as recomendações incluem o desenvolvimento de novos dispositivos que possam minimizar esses efeitos adversos da modalidade da VNIPP.12

Embora a VNIPP tenha demonstrado benefícios para melhorar as taxas de sobrevida e reduzir os eventos adversos relacionados à intubação endotraqueal, lesões por pressão na pele e estruturas subjacentes da interface da máscara são um desafio de atendimento clínico para o paciente que recebe VNIPP e os clínicos que supervisionam seus cuidados.13

Apesar do tratamento prestado e do progresso da cicatrização, o estadiamento da lesão por pressão não pode ser revertido à medida que se curam progressivamente para uma profundidade mais rasa e não substituem o músculo perdido, a gordura subcutânea ou a derme antes de se reepitelizarem.1 Como resultado, as intervenções de cuidados com a pele e as diretrizes de prática devem ser implementadas desde o início e ao longo do curso da terapia para diminuir a incidência de lesões por pressão nasal e facial.14

Referências

1. Painel Consultivo Nacional sobre Úlcera por Pressão. Declaração de posição do NPUAP sobre o estadiamento – esclarecimentos de 2017. Painel Consultivo Nacional sobre Úlcera por Pressão 2017. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/01/NPUAP-Position-Statement-on-Staging-Jan2017.pdf
2. OWW CW, Bader DL, Loerakker S Baaijens F. Pressão induzida explicou lesão profunda do tecido. Anais de Engenharia Biomédica 2015; 43 (2), 297-305.
3. Cooper KL Prevenção baseada em evidências de úlceras por pressão na unidade de terapia intensiva. Enfermagem Crítica 2013; 33 (6), 57-66
4. CMS.Gov. Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Condições Hospitalares Adquiridas (Presente no Indicador de Admissão). Retirado em 17 de março de 2018.
5. A Comissão Mista, Quick Safety, 2016; 25https://www.jointcommission.org/assets/1/23/Quick_Safety_Issue_25_July_20161.PDF
6. Visscher MO, CC Branco, Jones JM, Cahill T, Jones DC, Pan BS. Máscaras para ventilação não invasiva: Ajuste, excesso de hidratação da pele e úlceras de pressão. Cuidados Respiratórios 2015; 60 (11): 1536-1547.
7. AHRQ, Agência de qualidade em saúde e pesquisa que promove a excelência em saúde. Prevenção de úlceras de pressão em hospitais 2014; https://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/pressureulcertoolkit/putool1.html
8. BaHammam AS, TD Singh, Gupta R, Pandi-Perumal SR. Escolhendo a interface adequada para terapia de pressão positiva nas vias aéreas em indivíduos com insuficiência respiratória aguda. Cuidados Respiratórios 2018; 63 (2): 227-237.
9. Gregoretti C, Confalonieri M, Navalesi P, Esquadrão V, Frigerio P, Beltrame F, et al. Avaliação da quebra e conforto da pele do paciente com uma nova máscara facial para ventilação não invasiva: um estudo multicêntrico. Medicina Intensiva Med 2002; 28 (3): 278-284.
10. Carron M, Freo U, BAHammam AS, D Dellweg, Guarracino F, Cosentini R, et al. Complicações das técnicas de ventilação não invasiva: uma revisão qualitativa abrangente de estudos randomizados. Anestesia Br J 2013; 110 (6): 896-914.
11. Munckton K, Ho KM, Dobb GJ, Das-Gupta M, Webb SA. Os efeitos da pressão de máscaras faciais durante a ventilação não invasiva: um estudo voluntário. Anestesia 2007; 62: 1126–1131. Painel Consultivo Nacional de Úlcera por Pressão (NPUAP). Estágios de lesão por pressão do NPUAP 2016. www.npuap.org.
12. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clemente AC, Vasquez MP. Efeitos colaterais faciais durante a ventilação não invasiva com pressão positiva em crianças. Intensive Care Med (2005) 31: 965–969
13. Argent AC, Suporte Ventilatório Não-invasivo: O detalhe está na interface. Cuidados Respiratórios 2015.60 (11) 1708-1710.
14. Nava S, Hill N. Ventilação não invasiva na insuficiência respiratória aguda. Lancet 2009; 374 (9685): 250-259.
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2020-01-31T13:34:52-05:00
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