Bewährte Verfahren mit der High-Velocity-Therapie von Vapotherm gegen COVID-19

Die letzten Wochen haben sich als eine steile Lernkurve für das COVID-19-Management von Atemwegssymptomen erwiesen. Im Folgenden finden Sie eine kurze Liste mit bewährten Verfahren in Bezug auf die Vapotherm High-Velocity-Therapie.

Nicht vergessen: Es muss nicht jeder Patient intubiert werden

Als COVID-19 zum ersten Mal auftrat, bestand das anfängliche Symptommanagement an vielen Orten in einer frühen Intubation. Inzwischen ist jedoch bekannt, dass es COVID-19-Patienten an Beatmungsgeräten nicht besonders gut geht.^[1,2]Daher hat sich der klinische Konsens dahingehend verschoben, dass zunächst versucht wird, die Patienten mit nicht-invasiven Maßnahmen zu unterstützen, sofern sie nicht sofort intubiert werden müssen. Die meisten Organisationen auf der ganzen Welt, darunter die CDC und die WHO, fordern überwachte Versuche mit High-Flow-Verfahren, wozu auch die High-Velocity-Therapie von Vapotherm gehört.

Gattinoni und Kollegen haben zwei Phänotypen identifiziert, die Klinikern bei der Entscheidung unterstützen könnten, welche Patienten eine sofortige Intubation benötigen (20–30 %) und welche mit einer nicht-invasiven Unterstützung erfolgreich behandelt werden können (70–80 %).^[3] Tabelle 1 fasst diese Phänotypen zusammen.

Tabelle 1. COVID-19-Phänotypen

Typ L (stille Hypoxämie) -> High-Flow, CPAP, NiPPV in Betracht ziehen	Typ H (schweres ARDS) -> MV einsetzen
Geringe Elastance (hohe Lungencompliance)	Hohe Elastance (geringe Lungencompliance)
Niedriges Beatmungs-/Perfusionsverhältnis	Hoher Rechts-Links-Shunt
Geringes Lungengewicht	Hohes Lungengewicht
Geringe Lungenrekrutierbarkeit	Hohe Lungenrekrutierbarkeit

Verringerung des Übertragungsrisikos für Beschäftigte im Gesundheitswesen

Alle Verfahren, bei denen in irgendeiner Weise auf die Atemwege eingewirkt wird, sind aerosolerzeugende Verfahren . Allerdings sind nicht alle aerosolerzeugende Maßnahmen mit dem gleichen Übertragungsrisiko verbunden. Verfahren im Zusammenhang mit der Intubation gehören zu den risikoreichsten, während High-Flow-Verfahren zu denen mit den  niedrigsten Risiken gehören.^[4]

Mehrere Leitlinien für das klinische Management von COVID-19, darunter die der Society of Critical Care Medicine (SCCM)^[5] sowie der Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS),,^[6] raten von einer routinemäßigen Anwendung der nicht-invasiven Überdruckbeatmung (NIV) ab. Diese Empfehlung beruht überwiegend auf dem Problem, dass die NIV insbesondere bei schlechtem Maskensitz ein höheres Übertragungsrisiko darstellen kann als die High-Flow-Verfahren.

Obwohl die High-Velocity-Therapie eine maskenfreie Form der NIV ist und eine ähnliche Wirksamkeit wie die NIV aufweist, ist sie in Bezug auf aerosolerzeugende Verfahren und das Übertragungsrisiko eher mit Standard-High-Flow-Geräten vergleichbar. Aufgrund der verwendeten Nasenkanüle als Interface und des Wirkmechanismus der High-Velocity-Therapie (nicht druckbasiert) besteht ein relativ geringes Risiko einer nosokomialen Übertragung.

Dennoch sollte das klinische Fachpersonalbei der Behandlung von COVID-19-Patienten mit der High-Velocity-Therapie angemessene Schutzausrüstung tragen und nach Möglichkeit Unterdruckräume verwenden. Zusätzlich zu den standardmäßigen PSA-Richtlinien zeigen Computermodelle der HVNI, dass die Verwendung einer einfachen chirurgischen Maske über der HVNI-Kanüle die Dispersion potenziell infektiöser Partikel erheblich verringert.^[7] Die Reduktion ist vergleichbar mit der Dispersion, die bei normal atmenden Patienten mit einer chirurgischen Maske beobachtet wird. Abbildung 1 zeigt eine Geschwindigkeitsübersicht, in der die Vapotherm-Therapie mit chirurgischer Maske mit der Atmung ohne Behandlung unter  Tragen einer Maske verglichen wird.

Abbildung 1. Partikeldispersion während der Atmung mit Maske (links) und während der HVNI-Therapie mit Maske (rechts)

Da es sich bei der High-Velocity-Therapie um eine maskenfreie NIV handelt, kann sie ein attraktives Hilfsmittel für Patienten sein, die neben der Sauerstoffzufuhr auch eine Atmungsunterstützung benötigen, wie dies beispielsweise bei Patienten mit COPD-Exazerbationen der Fall ist.

Die Vorteile der Befeuchtung

Die Atemwege benötigen eine nahezu 100%ige relative Luftfeuchtigkeit des eingeatmeten Atemgases, um optimal zu funktionieren.^[8] Die High-Velocity-Therapie wurde entwickelt, um optimal konditioniertes Atemgas zu erzeugen und ihn dem Patienten auf eine energetisch stabile Weise zuzuführen. Dies kann vor allem für COVID-19-Patienten von Vorteil sein,  da die derzeitigen Management-Empfehlungen unter bestimmten Bedingungen eine Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr vorsehen^[5] – was die Fähigkeit der Patienten, die Atemwege zu erwärmen und zu befeuchten, weiter beeinträchtigen könnte.

Sauerstofferhaltung

Einige Krankenhäuser sind besorgt über Engpässe hinsichtlich der Sauerstoffverfügbarkeit, während sie versuchen, den Anforderungen hypoxämischer COVID-19-Patienten gerecht zu werden. Bei der Entwicklung eines Ressourcenmanagementplans ist es wichtig zu verstehen, dass die Vapotherm-Therapie den Totraum in den Atemwegen schneller spült als unter großlumigen Kanülen, die bei der konventionellen HFNC verwendet werden.^[9] Aufgrund dieser schnelleren Auswaschung ist die High-Velocity-Therapie bei unter 40 l/min klinisch wirksam. Bei der Standard-HFNC sind in der Regel viel höhere Flussraten erforderlich, um die langsamere Auswaschung  zu erreichen – ein Unterschied, der bei der Sauerstoffeinsparung von Bedeutung ist.

Einsatz der Vapotherm High-Velocity-Therapie zur Unterstützung nach der Extubation

Einige COVID-19-Patienten müssen zwangsläufig intubiert werden. Die High-Velocity-Therapie kann eine attraktive Option zur Atmungsunterstützung nach der Extubation darstellen. Thille und Kollegen haben festgestellt, dass der Extubationserfolg am höchsten ist, wenn eine Kombination aus HFNC und NIV zum Einsatz kommt.^[10]

Dank des komfortablen, maskenfreien Interfaces können die Patienten essen, trinken, sprechen und orale Medikamente einnehmen, während sie gleichzeitig eine Atmungsunterstützung erhalten, die mit der einer NIV vergleichbar ist.^[11,12] Diese komfortable und dennoch wirksame Therapie könnte eine attraktive Option für die Atmungsunterstützung nach der Extubation sein, sei es für COVID-19- oder für andere Patienten.

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