Las Mejores Prácticas de COVID-19 con la Terapia de Alta Velocidad de Vapotherm

Las últimas semanas han demostrado ser una pronunciada curva de aprendizaje sobre el tratamiento de los síntomas respiratorios de COVID-19. Aquí encontraremos una lista de las mejores prácticas para la terapia de alta velocidad de Vapotherm.

Recuerde: No todas las personas precisan intubación

La primera vez que se desencadenó COVID-19, el curso inicial de tratamiento de los síntomas entre los habitantes era la intubación precoz. Considerando que ahora sabemos que los pacientes con COVID-19 que están conectados a respiradores no presentaron buenos resultados,1,2 el consenso clínico se inclina por iniciar el tratamiento con modalidades no invasivas y se practica en los pacientes que no necesitan intubación inmediata. La mayoría de las organizaciones del mundo, como los CDC y la OMS, solicitan pruebas monitoreadas con las modalidades de alto flujo, esto incluye a la terapia de alta velocidad de Vapotherm.

Gattinoni y colegas han identificado dos fenotipos que podrían ayudar a los profesionales de la salud a decidir cuáles son los pacientes que pueden necesitar intubación inmediata (entre el 20 % y el 30 %) y cuáles podrían recibir tratamiento sin problemas con asistencia no invasiva (entre el 70 % y el 80 %).3 En la Tabla 1, se resumen los fenotipos.

Tabla 1. Fenotipos de COVID-19

Reducción del riesgo de transmisión para el personal de salud

Todos los procedimientos que manipulan las vías respiratorias de alguna forma son procedimientos generadores de aerosoles (AGP, por sus siglas en inglés). Sin embargo, no todos los AGP representan el mismo riesgo de transmisión. Los procedimientos asociados a la intubación presentan los riesgos más altos, mientras que las modalidades de alto flujo presentan algunos de los riesgos más bajos.4

En muchas guías de control clínico de COVID-19, como las de la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos (SCCM, por sus siglas en inglés)5 y la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS, por sus siglas en inglés),6 no se recomienda el uso de rutina de la respiración mecánica no invasiva con presión positiva (NiPPV, por sus siglas en inglés). La preocupación principal detrás de esta recomendación es que la NiPPV puede presentar un riesgo de transmisión más alto que las modalidades de alto flujo, en particular si la mascarilla tiene un ajuste deficiente.

Si bien la terapia de alta velocidad es un tipo de NIV sin mascarilla y tiene una eficacia similar a la NiPPV, en este contexto de AGP y de riesgo de transmisión, es equiparable a los dispositivos estándar de alto flujo. El riesgo de transmisión nosocomial es relativamente bajo gracias a la interfaz de la cánula y al mecanismo de acción de alta velocidad (sin presión).

Sin embargo, los prestadores de servicios médicos deben utilizar un PPE apropiado y, siempre que sea posible, deben usar las salas de presión negativa para el realizar la terapia de alta velocidad en pacientes con COVID-19. Además de las guías estándar de PPE, los modelos por computadora de HVNI muestran que el uso de una mascarilla quirúrgica simple sobre la cánula de HVNI reduce considerablemente la dispersión de partículas potencialmente infecciosas.7 La reducción es similar a la dispersión que se observa en pacientes que tienen respiración normal y usan una mascarilla quirúrgica. En la Figura 1, se pueden apreciar un mapa de velocidad que compara el tratamiento con Vapotherm y mascarilla quirúrgica y la respiración sin tratamiento mientras se utiliza una mascarilla.


Figura 1. Dispersión de partículas durante la respiración con mascarilla (izquierda) y durante la terapia HVNI con mascarilla (derecha)

Ya que la terapia de alta velocidad es una NIV sin mascarilla, puede ser un método interesante para los pacientes que necesiten de respiración mecánica, además de apoyo de oxigenación, como los pacientes que padecen exacerbación de EPOC.

Los beneficios de la humidificación

Las vías respiratorias necesitan una humidificación relativa del gas inhalado cercana al 100 % para que puedan funcionar correctamente.8 La terapia de alta velocidad está diseñada para generar vapor de calidad médica y con la humidificación adecuada para que se le pueda administrar al paciente de forma enérgica y estable. Esto puede ser particularmente beneficioso para pacientes con COVID-19, ya que, en las recomendaciones de tratamiento actuales, se solicita la restricción de fluidos bajo ciertas condiciones5, algo que también podría desafiar la capacidad del paciente de calentar y humidificar las vías respiratorias.

Conservación del oxígeno

En varios hospitales, se manifestó la preocupación por la escasez de oxígeno a medida que intentan cumplir con las demandas de pacientes hipoxémicos con COVID-19. Mientras se desarrolla un plan para la administración del recurso, es importante entender que la terapia de Vapotherm purga el espacio muerto de las vías respiratorias más rápido que las cánulas de mayor calibre que se utilizan para la HFNC convencional.9 Esta purga rápida permite que la terapia de alta velocidad sea efectiva por debajo de 40 L/min. En general, la HFNC estándar necesita flujos de mayor volumen para que la purga sea más lenta, una diferencia significativa si la finalidad es conservar el oxígeno.

Empleo de la terapia de alta velocidad de Vapotherm para la asistencia posterior a la extubación

Algunos pacientes con COVID-19 necesitarán inevitablemente ser intubados. La terapia de alta velocidad puede ser una opción interesante cuando se considera la asistencia respiratoria luego de la extubación. Thille y colegas descubrieron que el éxito de la extubación es mayor cuando se combinan la HFNC y la NiPPV.10

Gracias a la interfaz cómoda y sin mascarilla, los pacientes pueden comer, beber, hablar y tomar medicamentos orales mientras reciben, a la vez, respiración mecánica similar a la de NiPPV.11,12 Esta terapia cómoda, pero no por eso menos eficaz, podría ser una opción interesante para la asistencia respiratoria posterior a la extubación, tanto para pacientes con COVID-19 como con otras afecciones.

Referencias

1. Yang X Yu Y Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020; (published online Feb 24.) https://doi.org/10.1016/S2213-600(20)30079-5
2. Zhou F Yu T Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; (published online March 9.) https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
3. Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020) Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2
4. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J (2012) Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE 7(4): e35797. doi:10.1371/journal.pone.0035797
5. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Critical care medicine. 2020;PREPUBLICATION.
6. The Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS). COVID-19 Guidelines. Version 1. 16 March 2020. https://www.anzics.com.au/wp-content/uploads/2020/03/ANZICS-COVID-19-Guidelines-Version-1.pdf
7. Leonard S, Atwood CW Jr, Walsh BK, DeBellis RJ, Dungan GC, Strasser W, Whittle JS, Preliminary Findings of Control of Dispersion of Aerosols and Droplets during High Velocity Nasal Insufflation Therapy Using a Simple Surgical Mask: Implications for High Flow Nasal Cannula, CHEST (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.03.043.
8. Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Critical care medicine. 1996;24(11):1920-1929.
9. Miller TL, Saberi B, Saberi S (2016) Computational Fluid Dynamics Modeling of Extrathoracic Airway Flush: Evaluation of High Flow Nasal Cannula Design Elements. J Pulm Respir Med 6:376. doi: 10.4172/2161-105X.1000376. (Bench, Prospective, Not Randomized) https://www.omicsonline.org/open-access/computational-fluid-dynamics-modeling-of-extrathoracic-airway-flush-evaluation-of-high-flow-nasal-cannula-design-elements-2161-105X-1000376.php?aid=81462
10. Thille, A.W. et al. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Oct 2;322(15):1465-1475. doi: 10.1001/jama.2019.14901.
11. Doshi, Pratik et al. High-Velocity Nasal Insufflation in the Treatment of Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine, 2018. Published online ahead of print. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29310868
12. Doshi, P. et al. The ventilatory effect of high velocity nasal insufflation compared to noninvasive positive-pressure ventilation in the treatment of hypercapneic respiratory failure: A subgroup analysis. Heart & Lung 000 (2020) 16. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2020.03.008
2020-06-30T11:54:19-04:00May 5|Vapotherm Blog|
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