Como Gerenciar o Paciente Intolerante a VNIPP
Uso de Ventilação Não-invasiva com Pressão Positiva pelo Departamento de Emergência (VNIPP): Dicas, truques e alternativas para o manejo do paciente intolerante ao BiLevel e CPAP
Publicado por Sarah Brundidge, MSc, RRT, AE-C
As opiniões e ideias apresentadas neste artigo do blog são exclusivas do autor e o conteúdo não se destina a servir como orientação médica. A Vapotherm® não pratica medicina nem presta serviços médicos. Os profissionais devem consultar as indicações completas para uso e instruções de operação de quaisquer produtos aqui mencionados antes de prescrevê-los. Sarah Brundidge é uma consultora paga da Vapotherm.
O departamento de emergência (DE) pode muitas vezes ser um ambiente caótico e de alta intensidade. Como um clínico geral, é útil e importante solucionar rapidamente qualquer problema que possa surgir durante o atendimento de um paciente. A Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é uma ferramenta comumente utilizada durante o tratamento de várias condições cardíacas e pulmonares observadas no DE. O VNIPP inclui Pressão Positiva Bi nível nas Vias Aéreas e Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). Há algumas coisas que um médico de emergência precisa estar ciente ao usar a VNIPP, incluindo, por exemplo: o conforto do paciente, a aplicação de interfaces e configurações apropriadas do ventilador não invasivo, sua própria familiaridade e conhecimento do equipamento e quais dispositivos alternativos devem ser considerados a serem utilizados.
Em uma situação emergente, o conforto do paciente ainda é muito importante. Um paciente desconfortável corre o risco de se tornar um paciente não-complacente. Aqui estão alguns passos para garantir o conforto do paciente:
- Converse com seu paciente – Dependendo da urgência da situação, explique o que é a VNIPP e por que ela está sendo escolhida como tratamento. Os pacientes devem ser informados de que comer e beber não serão permitidos enquanto estiverem em BiLevel ou CPAP. Pacientes informados podem ter maior probabilidade de colaborar com os tratamentos, apesar de estarem ansiosos.
- Escolha o tamanho de máscara apropriado – Certifique-se de usar a ferramenta de dimensionamento que acompanha cada máscara. Como o formato do rosto de cada paciente é único, é importante encontrar o que melhor se encaixa. Ao considerar o tamanho da máscara, esteja ciente da ansiedade ou claustrofobia do paciente. Cada máscara tem um grau diferente ao qual obstrui o campo de visão de um paciente. Máscaras nasais e prongas nasais são menores no perfil do que capacetes ou máscaras oronasais.
- Aclimatar um paciente ao dispositivo – Tanto o BiLevel quanto o CPAP exercem pressão através do fluxo de ar na máscara afixada no rosto do paciente; isso pode ser inquietante. Comece colocando a máscara no paciente sem prender as correias e considere começar com configurações de pressão mais baixas que possam ser gradualmente aumentadas conforme tolerado. Isso permite que o paciente se adapte à sensação da máscara e ao fluxo de ar fornecido pelo ventilador. Prenda as correias quando o paciente estiver pronto.
- Confirme um ajuste adequado da máscara – Uma máscara que encaixe corretamente não deve ser nem muito solta nem muito apertada. Uma máscara solta pode causar vazamentos de ar que causam irritação da pele e dos olhos. Grandes vazamentos de ar podem levar à assincronia paciente-ventilador devido à perda de pressão e à necessidade de fluxos mais altos para alcançar as pressões ajustadas e os volumes almejados. Com o uso prolongado, as máscaras presas com muita força podem causar a ruptura da pele, conhecida como úlcera por pressão. Estruturas duras e ósseas do rosto, como a ponte do nariz, são propensas a úlceras por pressão. Certificar-se de que a pele está seca antes de fixar a máscara ou colocar um gel na área irritada pode ajudar a reduzir a lesão da pele. Certifique-se de verificar a tensão das cintas da máscara. Se estiverem muito apertadas, causam úlceras de pressão na parte de trás do pescoço.
- Adicionar umidade aquecida – Quando usada por longos períodos, a VNIPP não-umidificada pode causar irritação nos olhos, nariz, boca e na pele devido à liberação dos gases medicinais. Um paciente pode se queixar de ter congestão nasal, boca seca ou dor de garganta. Umidade pode ser adicionada no circuito do ventilador através de um trocador de calor por calor (HME) ou uma câmara elétrica aquecida.
- Avaliar se o paciente desenvolver desconforto e complicações – O desconforto do paciente pode ocorrer durante toda a duração do tratamento com VNIPP. Alguns problemas, não mencionados anteriormente, devem ser citados:
- Dor no ouvido e sinusite
- Insuflação gástrica
- Vômito, aspiração
- Problemas ortodônticos
- PIC e pressões intra-oculares aumentadas
Um médico de emergência deve ser conhecedor e proficiente nas indicações e contraindicações da VNIPP, utilizando o equipamento, os vários modos de ventilação e as limitações de cada máscara. A intolerância ao BiLevel e CPAP pode levar a meios mais invasivos de tratamento se houver piora ou nenhuma mudança no estado clínico do paciente. Como acontece com qualquer modalidade de tratamento, a VNIPP vem com suas complicações. Evitar estas é essencial para resultados positivos e colaboração do paciente.
Apesar de identificar “o candidato ideal à VNIPP”, conversar com o paciente sobre o que esperar e ajustar corretamente a máscara apropriada, nem todos os pacientes tolerarão o BiLevel ou o CPAP. É importante considerar as modalidades alternativas não invasivas disponíveis para o BiLevel e o CPAP tradicionais, como a Insuflação Nasal de Alta Velocidade (HVNI), antes de passar para soluções mais invasivas. Demonstrou-se que o HVNI diminui a reinalação de CO2, aumenta a oxigenação, diminui o trabalho respiratório e ajuda na mobilização de secreções. O HVNI é uma terapia confortável porque os gases medicinais são aquecidos e umidificados e administrados por meio de cânulas nasais, em vez de uma máscara. O paciente tem maior capacidade de se comunicar, comer, beber e receber medicações orais durante a terapia.
Os médicos de emergência devem considerar todas as abordagens disponíveis para prevenir a intolerância ao paciente em BiLevel e CPAP e monitorar continuamente o desenvolvimento ou o aumento da intolerância. Ao manter a proficiência e competência com o equipamento de VNIPP e métodos de resolução de problemas, o médico de emergência pode aumentar o conforto do paciente e os resultados clínicos positivos. É tão importante que os médicos estejam cientes e aptos a usar terapias alternativas para BiLevel e CPAP, como o HVNI.