Risco de Transmissão de Infecção de Pacientes com COVID-19 em HVNI
A infecção COVID-19 apresenta um desafio durante o manejo clínico. Com todas as doenças respiratórias infecciosas, a oportunidade de transmissão nosocomial durante a oferta de terapia respiratória e procedimentos é uma consideração importante. Nenhuma evidência clínica até o momento foi publicada estabelecendo a dinâmica específica dessa transmissão potencial durante o atendimento de pacientes com COVID-19 utilizando HVNI. Sem essa pesquisa específica, outras orientações são importantes considerar.
Comitê de Cuidados Respiratórios da Sociedade Torácica Chinesa – O COVID-19 apareceu na China, e até o momento a proporção de doenças graves foi apresentada e gerenciada na China. Em uma recente orientação de consenso publicada em Zhonghua Jie He He He Hu Xi Za Zhi(2020 Feb 20; 17(0):E020. DOI: 10/3760/cma.j.iss.1001-0939.2020.0020) o Comitê de Cuidados Respiratórios da Sociedade Torácica Chinesa estabeleceu diretrizes para o manejo no artigo “Consenso especializado sobre a prevenção da transmissão nosocomial durante o atendimento respiratório para pacientes gravemente doentes infectados pela infecção do novo coronavírus 2019” 1 . O comitê reconhece que há risco de transmissão nosocomial, e recomenda especificamente o uso de Cânula Nasal de Alto Fluxo com a adição de uma máscara facial para evitar a dispersão de gotículas durante a terapia.
Organização Mundial da Saúde (OMS) – A OMS emitiu um documento de orientação provisória (Manejo clínico de infecção respiratória aguda grave quando há suspeita de infecção pelo novo coronavírus [2019-nCoV] que prevê o uso de oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF, CNAF, HVNI) e Ventilação Não Invasiva na gestão do COVID-192. A orientação específica é: “O oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF) ou a ventilação não invasiva (VNI) só deve ser usada em pacientes selecionados com insuficiência respiratória hipoxêmica. O risco de falha no tratamento é alto em pacientes com SARS tratados com VNI, e os pacientes tratados com ONAF ou VNI devem ser acompanhados de perto pela deterioração clínica.” As terapias estão listadas como “Considere: a intervenção pode ser benéfica em pacientes selecionados (recomendação condicional) OU tenha cuidado ao considerar esta intervenção.” Assim, recomenda-se a devida consideração clínica.
Projeto EmCrit – Dr. Josh Farkus, do popular provedor de medicina de emergência FOAMed site, desenvolveu a pagina da web COVID-19. Nela, ele fornece recomendações sobre o uso de CNAF e VNI, e aborda especificamente a questão do aumento do risco de infecção com o uso de CNAF. (Veja o texto destacado abaixo.)
- A potencial fraqueza da CNAF é a preocupação de que possa aumentar a transmissão aos trabalhadores da saúde. No entanto, isso permanece desconhecido. As razões pelas quais o HFNC pode não aumentar a transmissão viral são:
- CNAF fornece gás a uma taxa de ~40-60 litros/minuto, enquanto uma tosse normal atinge taxas de fluxo de ~400 litros/minuto (Mellies 2014). Portanto, é duvidoso que um paciente em CNAF seja mais contagioso do que um paciente na cânula nasal padrão e que está tossindo.
- A CNAF normalmente requer menos manutenção do que a ventilação mecânica invasiva. Por exemplo, um paciente que está na CNAF assistindo televisão pode ser menos propenso a espalhar o vírus em comparação com um paciente intubado cujo ventilador alarma a cada 15 minutos, exigindo aspiração ativa e vários provedores na sala.
- O procedimento de intubação coloca os profissionais de saúde em enorme risco de adquirir o vírus, de modo que a intubação com o objetivo de reduzir a transmissão é provavelmente contraproducente (Tabela 2 em Tran 2012).
- As evidências existentes não suportam o conceito de que a CNAF aumenta substancialmente a dispersão de patógenos (embora as evidências sejam extremamente escassas). Isso inclui um pequeno estudo de pacientes com pneumonia bacteriana (Leung 2018) e um resumo sobre a dispersão de partículas por voluntários (Roberts 2015).
Meta-análise do risco de transmissão de SARS aos profissionais de saúde, devido a diversas condições. A intubação e os procedimentos associados são os que mais correm risco (setas vermelhas). A CNAF, na verdade, tende a reduzir o risco de transmissão. Isso sugere que o uso do CNAF para evitar a intubação pode reduzir o risco de transmissão. (Tran K et al.)
É importante notar que outras notas de advertência mais específicas foram publicadas, com justificativa paraevitar o uso de CNAF e VNI nesses pacientes3. Certamente essa discussão deve ser levada em conta ao tomar a decisão clínica de usar qualquer terapia específica em um paciente COVID-19.
Referências