O Papel do Clínico do Departamento de Emergência: Prevenindo a Intolerância à Ventilação Não-invasiva

Publicado por Sarah Brundidge, MSc, RRT, AE-C

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Uma chamada vem do serviço médico de emergência para um paciente que é levado ao hospital com os sinais e sintomas de desconforto respiratório, incluindo falta de ar e desconforto no peito. O clínico do departamento de emergência (DE) começa a fazer rapidamente o levantamento dos diferentes diagnósticos para a queixa principal de dispneia. Quando o paciente chega, estavam preparadas as ferramentas de avaliação e suporte ventilatório, como um ventilador não invasivo.

Em 2011, quase 15 milhões de pacientes apresentaram ao DE com queixa principal de dispneia, tosse ou desconforto torácico.1 A dispneia pode ser descrita como a percepção de dificuldade para respirar. Existem inúmeras causas de dispneia, dificultando o diagnóstico diferencial às vezes. O foco dos médicos de emergência está na capacidade do paciente dispneico de manter suas vias aéreas, ventilar adequadamente e seu estado cardíaco.

A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido uma terapia cada vez mais popular para estabilizar e tratar a dispneia causada por exacerbações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), edema pulmonar cardiogênico ou insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (Tabela 1).2,3 O uso de VNIPP nos últimos anos aumentou substancialmente à medida que os benefícios dessa modalidade estão sendo reconhecidos, e atrasar seu início pode levar ao fracasso. Uma pesquisa sobre o uso de VNIPP em acadêmicos de emergência nos Estados Unidos revelou que as barreiras de uso foram atribuídas à familiaridade insuficiente do médico ou clínico, a falta de médicos treinados, como terapeutas respiratórios, e a falta de disponibilidade de equipamentos.4

Potenciais Indicadores de Sucesso na VNIPP
  • Idade mais jovem (<65 anos)
  • Baixa acuidade da doença (escore APACHE)
  • Aumento do nível de consciência (Escala de Coma Glasgow (GCS))
  • Menos vazamento de ar, dentição intacta
  • Hipercapnia moderada (PaCO2> 45 mmHg, <92 mmHg)
  • Acidemia moderada (pH <7,35,> 7,10)
  • Melhora nas trocas gasosas, frequência cardíaca e frequência respiratória nas primeiras duas horas
Tabela 1. Potencial Indicador de Sucesso em NIPPV.2,3

As vantagens de utilizar a VNIPP são evidenciadas em numerosos estudos e pesquisas. As modalidades da VNIPP incluem, mas não estão limitadas a, Pressão Positiva Bilevel nas Vias Aéreas (BPAP) e Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). O uso de BPAP e CPAP diminui a necessidade de intubação, diminui as taxas de mortalidade e aumenta a satisfação do paciente.5-7 Para todas as suas vantagens, a VNIPP não é adequada para todos os pacientes, levando ao insucesso e à progressão para opções de tratamento mais invasivas. Os pacientes podem mostrar intolerância ao BPAP e ao CPAP pelos seguintes motivos:

CONFORTO DO PACIENTE

  • Ansiedade – Muitos pacientes com dispneia também experimentam ansiedade devido à doença subjacente. Por exemplo, pacientes com DPOC são três vezes mais propensos a sofrer de transtornos de ansiedade do que a população em geral.8
  • Claustrofobia – As interfaces de máscara usadas na VNIPP podem provocar sentimentos de claustrofobia porque obstruem o campo visual do paciente e geralmente cobrem a boca e o nariz.
  • Irritação facial – As máscaras e cintas podem causar irritação da pele, úlceras de pressão com uso prolongado e irritação nos olhos e na boca devido ao efeito de secagem da pressão do ar exercida através do ventilador.
  • Distensão gástrica – Distensão gástrica leve é ​​comum e pode aumentar as chances de um paciente vomitar.9

RISCO DE ASPIRAÇÃO

  • Inconsciência – O paciente que chega ao pronto-socorro com estado mental alterado não deve ser colocado em BPAP ou CPAP devido à sua incapacidade de proteger suas vias aéreas da aspiração.
  • Interfaces de máscara  – O perfil das máscaras faciais ou oro nasais pode reduzir a capacidade de monitorar a aspiração do paciente.

ASSINCRONIA E VAZAMENTOS DE MÁSCARA

Os modos e configurações de sensibilidade dos ventiladores de VNIPP podem levar a uma incompatibilidade da respiração do paciente e das respirações fornecidas pelo ventilador, tornando a experiência desconfortável e ineficaz. Se o vazamento da máscara for grande o suficiente, haverá um atraso no alcance da pressão desejada pelo ventilador.10

SEDAÇÃO E USO ANALGÉSICO

Medicamentos podem ser administrados para reduzir a ansiedade e a dor do paciente, para aumentar a tolerância à VNIPP. O uso desses medicamentos vem com seus próprios riscos, a saber, o risco de aspiração.

ACUIDADE DA DOENÇA

Quanto maior a acuidade da doença atual de um paciente, maior a probabilidade de intolerância à VNIPP e o aumento da probabilidade de necessitar de suporte ventilatório mais invasivo.

A intolerância ao BPAP e ao CPAP pode levar à ventilação mecânica invasiva por meio da colocação de uma via aérea avançada, como um tubo endotraqueal (TET) ou tubo de traqueostomia (TQT). A intubação e o uso acoplado de sedação estão associados a um grande número de efeitos adversos e desfechos negativos dos pacientes. Nomeadamente, aumento dos custos de cuidados, aumento do tempo de internação, aumento dos dias dependentes do ventilador, aumento da mortalidade e aumento da incidência de infecções nosocomiais.11-14

Uma vez que o paciente tenha um TET, a acuidade do cuidado aumenta e exigirá cuidados administrados por meio de uma unidade de terapia intensiva (UTI) após a estabilização no departamento de emergência. De acordo com um estudo realizado pela Universidade da Califórnia, em Los Angeles, e pela RAND Health em Santa Monica, Califórnia, o custo médio de um dia de atendimento na UTI foi de US $ 4.004 por paciente. 11 Os custos dos cuidados aumentam drasticamente quando um paciente adquire uma infecção nosocomial, como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Dois estudos de Warren et al . e Anderson et al . mostram um baixo e alto custo estimados atribuídos à PAV, respectivamente, de US $ 11.897 e US $ 25.072 por paciente.15,16 A intolerância ao BPAP e CPAP indiretamente leva ao aumento dos custos de atendimento ao paciente devido à progressão para tratamentos mais invasivos.

À medida que os custos dos cuidados de saúde aumentam e os hospitais estão sendo penalizados e menos reembolsados ​​ pelas operadoras de saúde, é imperativo que os tratamentos sejam direcionados para melhorar os resultados dos pacientes. O DE é, muitas vezes, a “porta” na qual o paciente passa antes de ser internado em uma unidade de terapia intensiva ou crítica de um hospital. Isso torna o DE cenário ideal para iniciar tratamentos e modalidades, como ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) para o paciente dispneico. Monitorar um paciente para intolerância a BPAP e CPAP e ajustar os cuidados de acordo enquanto estiver no médico de emergência pode impedir a progressão para meios de tratamento mais invasivos.

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Referências

1. American College of Emergency Physicians. www.acep.org/webportal/Newsroom/NewsMediaResources/StatisticsData/default.htm (acesso em 30 de julho de 2017).
2. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, et al. Comparação da ventilação não invasiva com pressão positiva com terapia medicamentosa em insuficiência respiratória aguda hipercápnica. Peito 1998; 114: 1636.
4. Hess DR, Pang JM, Camargo CA. Uma pesquisa sobre o uso de ventilação não invasiva em departamentos acadêmicos de emergência nos Estados Unidos. Respir Care 2009; 54 (10).
5. Ram FS, Picot J, Lightowler J et al. Ventilação não invasiva com pressão positiva para tratamento de insuficiência respiratória devido a exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica. Banco de Dados Cochrane Syst Rev 2004; (3): CD004104.
6. Vital FM, Saconato H, Laderia MT et al. Ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP ou NPPV de dois níveis) para edema pulmonar cardiogênico [revisão]. Cochrane Database Sys Rev 2013; (5): CD005351.
7. Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Ventilação de suporte de pressão não invasiva e CPAP no edema pulmonar cardiogênico: um estudo randomizado multicêntrico no departamento de emergência. Terapia Intensiva Med 2011; 37: 249.
8. Brenes GA, Ansiedade e doença pulmonar obstrutiva crônica: prevalência, impacto e tratamento. Psychosom Med 2003; 65: 963.
9. Hill NS. Complicações da ventilação não invasiva com pressão positiva. Respir Care1997; 42: 432.
10. Calderini E, Confalonieri M, Puccio PG, et al. Assincronia paciente-ventilador durante a ventilação não invasiva: o papel do disparo expiratório. Intensive Care Med 1999; 25: 662.
11. Huynh TN, Kleerup EC, Wiley JF et ai. A frequência e o custo do tratamento percebidos como fúteis em cuidados intensivos. JAMA Intern Med 2013; 173 (2): 1887-94.
12. Keenan SP, Sinuff T, DJ Cook et al. A ventilação não invasiva com pressão positiva melhora o resultado na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda? Uma revisão sistemática. Crit Care Med 2004; 32: 2516.
13. Hernandez G, Fernández R, Lopez-Reina R et al. A ventilação não invasiva reduz a intubação na hipoxemia relacionada ao trauma de tórax: um ensaio clínico randomizado. Baú de 2010; 137: 74.
14. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et ai. Resumo Executivo: Manejo de adultos com pneumonia hospitalar e associada à ventilação mecânica: diretrizes de prática clínica de 2016 da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society. Clin. Infectar. Dis. 2016 01 de setembro; 63 (5): 572-82.
15. Warren DK, DJ Shukla, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ, Cohen MM e Fraser VJ. Resultado e custo atribuível da pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidade de terapia intensiva em um centro médico suburbano. Crit Med Care 2003; 31: 1312-1317.
16. Anderson DJ, Kirkland KB, Kaye KS, Thacker PA, Kanafani ZA, Sexton DJ. Programas de controle e prevenção de infecções hospitalares sub-reconhecidos: centavo sábio, libra tola? Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 767-773.